Africa ed Europa. Fare di più e meglio nell’ambito della cooperazione sanitaria
L’Europa è il più importante partner finanziario dell’Africa in termini di aiuto allo sviluppo. L'aiuto pubblico allo sviluppo (APS) fornito dall'Unione europea e dai suoi Stati membri ha raggiunto 74,4 miliardi di euro nel 2018, pari allo 0,47% del reddito nazionale lordo dell'UE (Commissione Europea 2019). Si potrebbe dire che è molto, ma non basta. Bisogna fare di più e meglio. Su questo punto, proponiamo tre ordini di riflessione critica che riguardano l’ambito della cooperazione sanitaria che è quella in cui opera Medici con l’Africa Cuamm da quasi settant’anni.
Africa ed Europa: affrontare la sfida degli Stati fragili
La mappa delle povertà in Africa sta cambiando e mostra un processo di polarizzazione con crescenti diseguaglianze tra paesi e all’interno dei paesi. La povertà estrema tende a concentrarsi nei cosiddetti “Stati fragili” (OECD 2018). Si tratta di 50 paesi, in gran parte africani, in cui si trova il 43% dei poveri del pianeta che vivono con meno di 1,25 $ al giorno. Entro il 2030 saranno il 62%. C’è un nesso tra fragilità e povertà. Le persone e le comunità diventano fragili per ragioni spesso interdipendenti l’una dall’altra. Nei conflitti cronici le cause primarie della fragilità sono la violenza, l’ingiustizia sociale, le sperequazioni economiche, le tensioni etniche, in casi estremi la radicalizzazione delle differenze religiose. Anche i mutamenti climatici, lo sfruttamento ambientale, le pandemie (es. Ebola) o la debolezza delle istituzioni contribuiscono ad aumentare la fragilità della popolazione fino a determinarne il collasso con esiti catastrofici come le migrazioni di massa (es. Sud Sudan). Ma il fenomeno della povertà non si esaurisce nelle sue forme più estreme. Anche all’interno dei paesi africani meno esposti agli shock esterni la povertà non è scomparsa, tende piuttosto a raccogliersi e a cronicizzare in sacche specifiche come le zone transfrontaliere remote, le aree rurali isolate, i quartieri urbani degradati. In questi casi, a essere colpiti sono i gruppi vulnerabili come le donne, i bambini, gli adolescenti, i malati cronici, le minoranze (es. popolazioni nomadi). Si tratta di quella parte della popolazione che vive ai margini dei processi di trasformazione in corso. Che non ha voce, non prende parte alle decisioni e non ha accesso a risorse e a diritti fondamentali come il cibo, l’istruzione, l’assistenza sanitaria.
Per Medici con l’Africa Cuamm questo, dei paesi fragili e della nuova mappa delle povertà, è un tema chiave che lo vede coinvolto in paesi come Etiopia, Mozambico, Sud Sudan, Sierra Leone, Repubblica Centrale Africana, Uganda con interventi a medio lungo termine finalizzati a sostenere la “resilienza” delle persone e delle comunità, ivi incluso un sistema sanitario funzionante (Medici per l’Africa Cuamm 2016). Ma bisogna puntare a fare di più e meglio a livello politico. Gli Stati fragili rappresentano una sfida urgente, alta, soprattutto perché rivolta alla politica estera dell’Europa. Una sfida raccolta dalla Commissione Europea sul piano della strategia per lo sviluppo delineata nel The New European Consensus On Development, 2017, ma che mostra seri limiti per quanto riguarda la progressiva perdita di importanza del settore della salute, la dubbia efficacia degli aiuti basati sul meccanismo del budget support (de Catheu 2013) e la frammentazione delle politiche di cooperazione sanitaria internazionale dei paesi membri dell’Europa (Aluttis et al. 2014; Steurs et al. 2018).
Africa ed Europa: collaborare insieme nel disegnare modelli solidaristici di welfare sanitario
Diversamente dal modello di welfare sanitario diffuso in Europa, in molti contesti africani il sistema sanitario non funziona come un ammortizzatore delle disuguaglianze ma, al contrario, come un moltiplicatore delle stesse. Le spese sanitarie in Africa sono sostenute -in media attorno al 50% ma con punte superiori al 70%- dai contributi privati esponendo in questo modo le famiglie a incorrere a esborsi finanziari spropositati e a impoverirsi, anche per interventi salvavita come il cesareo. Nel 2010, circa 808 milioni di persone sono state esposte a spesa sanitarie catastrofiche, l’80% delle quali in Africa e Asia (Wagstaff 2018).
Con l’adozione degli obiettivi di sviluppo sostenibile e della copertura sanitaria universale, i sistemi sanitari sono chiamati oggi ad assicurare non solo dei guadagni di salute (health gains), ma anche obiettivi di welfare ed economici in termini di riduzione della povertà e di miglioramento della prosperità economica. La protezione finanziaria è basata su due elementi: l’espansione di forme di prepagamento di tipo assicurativo (es. comunitario, statale, privato) e l’eliminazione dei pagamenti diretti.
A questo scopo ogni governo africano dovrà decidere: a) quali prestazioni materno-infantili e per malattie infettive e croniche, ritenute costo efficaci in termini di riduzione della mortalità e della povertà, entreranno nel pacchetto assicurativo; b) quante e quali saranno le persone che ne beneficeranno al punto di erogazione e c) quali saranno i costi di cui si farà carico lo stato. Medici con l’Africa Cuamm è da sempre impegnato ad assicurare nei suo interventi l’accesso gratuito ai servizi sanitari essenziali, specie alle mamme e ai bambini. Ma il salto richiesto è quello della politica sociale. Chi, se non l’Europa, può contribuire allo sviluppo di sistemi di welfare sanitario in Africa basati su criteri di finanziamento solidaristici che legano e proteggono le persone sane con quelle ammalate, quelle abbienti con quelle meno abbienti, le vecchie generazioni con quelle giovani? È una grande opportunità da non mancare. L’alternativa a tutto ciò sono le ricette neoliberiste, il mercato e la salute a pagamento (Bärnighausen 2015).
Africa ed Europa: rilanciare la partecipazione della società civile, dei giovani e della ricerca
La cooperazione sanitaria con l’Africa ha bisogno di consulenti, funzionari e istituzioni sovranazionali, certo, ma anche di un’altra cooperazione. Quella che raggiunge l’ultimo miglio, che si relaziona con le comunità e le autorità di un territorio, che considera lo sviluppo un processo sociale e partecipativo, che condivide le difficoltà e i problemi e che trova insieme le risposte -culturali, tecniche e scientifiche- alle sfide del sistema sanitario e le valuta congiuntamente. Questa cooperazione, allargata e dal basso, va scomparendo perché richiede investimenti importanti in risorse umane, giovani soprattutto, sia africani che europei; domanda risorse dedicate alla formazione, alla ricerca operativa sul campo e alla “innovazione frugale”; esige che ci si apra al coinvolgimento di attori pubblici e privati con progetti a medio lungo termine, i soli che riescono a creare legami umani e meccanismi di sostenibilità. È quello che Medici con l’Africa Cuamm si sta sforzando di fare, non senza limiti ed errori, ma con la determinazione ostinata che lo sviluppo è fatto di professionalità e relazioni umane, rigore critico e partecipazione, emergenza e primato delle istituzioni locali (Quaglio et al. 2014; Quaglio et al. 2016). Su questo versante di promozione della partecipazione attiva della società europea e africana, dei giovani e della ricerca, occorre da parte dell’Europa un coraggio vero, sono necessarie scelte politiche nuove e strumenti concreti per uscire da slogan troppo facili come ”aiutiamoli a casa loro”. Sì, verrebbe da rispondere, ma davvero!
Riferimenti bibliografici
Aluttis C., Krafft T., Brand H. (2014) Global Health in the European Union – a Review from an Agenda-setting Perspective, in “Global Health Action”, 7:23610.
Bärnighausen T. (2015), Neoliberalism and Global Health—a Blind Alley?, in “The Lancet Diabetes & Endocrinology”, 3(9):685-686.
Commissione Europea (2019), http://europa.eu/rapid/press-release_MEMO-19-2122_en.htm
de Catheu J. (2013), Budget Support in Fragile States: Feeding the Beast or Building Resilience?, EUI Working Paper RSCAS 2013/25.
Medici con l’Africa Cuamm (2016), Piano strategico 2016 – 2030, https://www.mediciconlafrica.org/blog/chi-siamo/la-nostra-mission/piano-...
OECD (2018), States of Fragility Reports, http://www.oecd.org/dac/conflict-fragility-resilience/listofstateoffragi...
Quaglio G.L., Ramsay A., Harries A.D., Karapiperis T., Putoto G., et al. (2014), Calling on Europe to Support Operational Research in Low-Income and Middle-Income Countries, in “The Lancet Global Health”, 2(6):308-310.
Quaglio G.L., Goerens C., Putoto G., Rübig P., Lafaye P., et al. (2016), Ebola: Lessons Learned and Future Challenges for Europe, in “The Lancet Infectious Diseases”, 16(2): 259–63.
Steurs L., Van de Pas R., Delputte S., Orbie J., (2018), The Global Health Policies of the EU and Its Member States: A Common Vision?, in “International Journal for Health Policy and Management”, 7(5):433–442.
Wagstaff A. et al. (2018) Progress on Catastrophic Health Spending in 133 Countries: A Retrospective Observational Study, in “The Lancet Global Health”, 6(2):169–79.